| Certificat médical d'aptitude à la pratique physique et | |||||||
| sportive d'une manifestation multisports de nature sur 2 jours | |||||||
| Certificat valable du 1er janvier au 31 Decembre 2013 | |||||||
| Je soussigné(e) Docteur ………………………………………. | |||||||
| Certifie avoir examiné ce jour | |||||||
| Mlle, Mme, M ……………………………………………………. | |||||||
| Né(e) le ……………………………………………………………… | |||||||
| Et que son état de santé ne présente aucune contre indication à la pratique et | |||||||
| à l'enchainement des épreuves du raid de Belloy sur Somme du 18 et 19 Mai 2013 | |||||||
| ( sous toutes les conditions atmosphériques et à base d'endurance) | |||||||
| Tir à l'arc | |||||||
| VTT (24km) | |||||||
| Course à pied (6km) | |||||||
| Trail nocturne (5km) | |||||||
| Course d'orientation (15 km) | |||||||
| Relais course VTT (1,5km) | |||||||
| Fait à …………………………………..le,………………………………. | |||||||
| Signature et cachet du médecin | |||||||